ПРИЛОЖЕНИЕ 5

МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

(Голотропное Дыхание)

Голотропическая Дыхательная Работа предназначена для получения личностного роста и не может рассматриваться как часть психотерапии. Голотропическая дыхательная работа может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и физическими реакциями. В этом семинаре не могут принимать участие беременные женщины, люди с кардиоваскулярными проблемами, сильным повышенным давлением, серьезными душевными заболеваниями, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и эпилепсией. Если Вы сомневаетесь относительно того, следует ли Вам принимать участие в семинаре, проконсультируйтесь со своим врачом или психотерапевтом, а также с ведущими семинара.

Ответы на следующие вопросы помогут вашим ведущим. Конфиденциальность данной информации гарантируется. Ответьте как можно более подробно.

1. Страдали ли Вы в прошлом или в настоящем время одним из следующих     заболеваний:	ДА		НЕТ
а. Кардиоваскулярные заболевания, включая сердечные приступы
б. Высокое кровяное давление
в. Серьезные душевные заболевания
г. Прошлые или недавние операции или физические травмы,                     включая переломы и вывихи
д. Недавние ил текущие инфекции или заразные заболевания
е. Глаукома или отслоение сетчатки
ж. Эпилепсия
з. Остеохондроз
и. Астма (если “да”, принесите ингалятор)
2. Беременны ли Вы сейчас?
3. Были ли Вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям?
4. Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике?
5. Пользуетесь ли Вы сейчас услугами психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы?
6. Принимаете ли Вы сейчас какое-либо лекарство?
7. Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения? Кесарево сечение? Анестезия?
8. Имеются ли у Вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание?

 

Расшифруйте, пожалуйста, все ответы “Да”. Используйте обратную сторону листа, если Вам потребуется дополнительное место.

Я подтверждаю, что я прочитал и понял всю информацию и ответил на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив. Мое общее состояние здоровья, насколько я понимаю, хорошее.

___________________________                                                                _______________

(подпись)                                                                                                      (дата)